直肠癌手术中的盆腔自主神经监护

直肠癌（colorectal cancer ，CRC）是人类消化系统最常见的恶性肿瘤之一 ，我国直肠癌的发病率和死亡率均保持上升趋势 。2018 中国癌症统计报告显示 ：我国直肠癌发病率 、死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第3及第5位 ，其中新发病例37.6万 ，死亡病例19.1万 ，多数患者在确诊时已属于中晚期 。

直肠癌主要治疗策略是以手术为核心的综合治疗 。排粪 、排尿与性功能障碍是全直肠系膜切除术后常见的并发症 ，严重影响患者生活质量 。应用术中神经监测（IONM）保护盆腔自主神经的手术可以有效降低上述并发症的发生率 。

直肠的上端相当于第三骶椎平面 ，上接乙状结肠下至齿线处与肛管相连 ，长12～15cm 。下端扩大的部分为直肠壶腹，具有储存粪便的生理功能 。直肠癌指直肠齿状线以上至直肠和乙状结肠交界部的肿块 。肿块表面高低不平 ，质地坚硬 ，由黏膜和黏膜下层发生 ，生长迅速 ，容易转移 ，术后容易复发。

直肠癌的治疗以外科手术为主 ，辅以化疗 、放疗的综合治疗 。

针对直肠癌的治疗 ，已不能满足于单纯肿瘤根治和术后远期生存 ，对术后正常生理功能和生活质量提出了更高的要求 。如何在保证肿瘤根治前提下 ，解决好“根治”与“保功能”间的关系 ，最大限度地保留排便、排尿及性功能 ，符合现代直肠癌外科研究和发展的趋势 ，同时也是直肠癌根治术的重要原则 。

Bill Heald ↑

Bill Heald提出TME原则后 ，直肠癌根治术取得令人瞩目的成绩 ，术后患者局部复发率明显降低 ，同时也显著提高保肛成功率 ，延长患者远期生存率 。但TME术后仍有较多患者出现排尿及性功能障碍 ，极大地影响患者的生活质量 。国内外学者逐渐意识到实行盆腔自主神经保护（PANP）可以最大限度地保留患者排尿及性功能 。

然而盆腔自主神经比较纤细 ，有时术中难以辨认 ，即便在PANP术后 ，患者的泌尿生殖功能依然可能较术前有较下降 。在实际操作中 ，盆腔自主神经的保留高度依赖术者本身的经验 ，客观判断的难度较高 ，缺乏标准化的流程 ，也没有实时的量化评判标准 ，更无法准确鉴别出神经外观尚完整但传导功能已因牵拉或热损伤而受损的情况 。尤其是在盆腔狭窄 、炎性反应粘连 、患者体质指数较高 、出现术中出血等情况下更加困难 。

针对这一局面 ，使用神经电生理方法对神经进行准确定位 ，以辅助术者在正确的层次分离组织 ，有效地保留自主神经 ，可能是降低术后性功能和排尿功能障碍的一种有效方式 。

国内对直肠癌手术IONM的探索

“使用10~15 mA 的恒流电刺激对腹下神经与骨盆内脏神经的完整性进行IONM ，在51 例患者中 ，92 例次腹下神经与83例次骨盆内脏神经成功被辨识并保留 。”

 ------何庆泗 ，陈月光 ，孙国瑞 ，等. 盆腔自主神经监测技术在直肠癌根治术中的应用［J］.中华普通外科杂志 ，2015 ，30（3） ：245⁃246. DOI ：10.3760/cma.j.issn.1007⁃631X.2015.03.020.

“对92例接受腹腔镜直肠癌根治术的患者应用神经电刺激技术进行盆腔自主神经的监测及保护 ，试验组（48例）患者其术后短期内排尿及勃起功能优于对照组（44例） 。得出腹腔镜直肠癌根治术中使用神经电刺激技术辨识保护盆腔自主神经是可行的,能更有效保护患者术后的排尿及勃起功能的结论 。”

------周雪玲,方佳峰,蔡蕾,何晓兰,杨运娥,粟静,黄师菊,司徒杰,郑宗珩,李晓玲.神经电刺激在腹腔镜直肠癌根治术患者排尿及性功能保护中的应用[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2017,11(05):344-348.

“在43例患者中使用双极电刺激及肌电图监测并保护盆腔自主神经 ，手术期间根据肌电活动监测结果指导切除范围 ，如去除标本后重复刺激仍能获得相同水平的肌电反应 ，则视为神经成功保留 。研究发现双侧监测成功组的33例患者 ，其术后泌尿 、排便 、性功能恢复优于仅单侧监测成功组的10例患者 ，也优于进行常规肉眼判断的36例 。”

------金旦娟,李震洋,顾晓冬,郑创,周珉玮,陈宗祐,项建斌.腹腔镜中低位直肠癌根治术中盆腔自主神经监测(IMPAN)的价值[J].复旦学报(医学版),2020,47(05):669-678.

术中神经电生理监测技术利用电生理学原理,对手术操作可能影响到的神经组织进行监测以避免或减少其损伤 。术中精确判定盆腔自主神经及各分支 ，成功解剖出腹下神经和下腹下神经丛 ，神经血管束（NVB）,并精确判断其位置和走行,在保证肿瘤根治的前提下 ，最大程度保证术后性功能及排尿功能 。

IONM有望协助医师在手术中实时辨识盆腔自主神经分布 ，确保其功能的完整性 ，避免神经的非必要损伤 ，提高手术水平 ，进而改善患者生活质量 。

（宣传图）

AG厅术中神经电生理参数监测仪 ，

以SEP/MEP/EMG/EEG/BAEP/VEP/BCR/LSR/ZLR/Speechmapping/Motor mapping技术为基础 ，帮助手术医生辨别神经位置和走行 ，在术中实时客观地确认神经功能完整性 ，在手术结束前识别神经功能 ，有助于防止或降低手术过程中神经损伤的风险的神经监测系统 。